文/圖 半島全媒體記者 肖玲玲

　　從2021年1月1日起，將治療戈謝病、龐貝氏病和法布雷病3種罕見病的特效藥品納入青島市全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)特藥保障范圍，年度最高支付限額達(dá)90萬元；依那西普注射液、鹽酸沙丙蝶呤片、注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）和鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液4種藥品，納入青島全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)特藥支付范圍，均不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額，實(shí)際待遇水平高于省標(biāo)準(zhǔn)……新的一年剛開始，就有醫(yī)保的利好消息傳來，為不少參保人減輕了看病負(fù)擔(dān)。據(jù)悉，自2019年青島市醫(yī)保局組建以來，重大疾病多層次保障、長期護(hù)理保險(xiǎn)等多項(xiàng)改革實(shí)踐走在了全國全省前列，2021年，該局將進(jìn)一步完善多層保障體系，深化醫(yī)保改革，管好用好醫(yī)?；?，提高醫(yī)療保障待遇和服務(wù)水平。

 市醫(yī)保局到金水路社區(qū)開展賦能訓(xùn)練，現(xiàn)場為老人進(jìn)行認(rèn)知癥篩查及手指操、口腔操等預(yù)防干預(yù)訓(xùn)練

打造醫(yī)保“青島樣板”

　　目前，青島醫(yī)保領(lǐng)域承擔(dān)了三項(xiàng)國家級(jí)試點(diǎn)任務(wù)，近年來，市醫(yī)保局以該三項(xiàng)試點(diǎn)為引領(lǐng)，以點(diǎn)帶面，深化改革，推動(dòng)各項(xiàng)工作走在全省乃至全國前列。

　　為解決失能失智參保人醫(yī)養(yǎng)照護(hù)難題，青島市于2012年在全國率先建立了長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，2016年被確定為國家試點(diǎn)城市，通過8年多的探索實(shí)踐，建起了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、保障適度、多元籌資的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，為國家頂層設(shè)計(jì)提供了地方實(shí)踐樣本。8年來累計(jì)支付28億元，惠及6萬多名失能失智參保人，護(hù)理機(jī)構(gòu)從100多家發(fā)展到800多家。該制度榮獲第八屆“中國政府創(chuàng)新最佳實(shí)踐獎(jiǎng)”，國家醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)給予了“支持決策、引領(lǐng)改革、提供樣板”的評(píng)價(jià)。自2020年起，市醫(yī)保局著力推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)保障人群從城鎮(zhèn)向農(nóng)村拓展，保障內(nèi)容由醫(yī)療護(hù)理、生活照料向預(yù)防延緩失能延伸，努力讓更多失能失智參保人，特別是農(nóng)村參保人得到更好的照護(hù)服務(wù)。

　　2019年5月，青島成為全國首批按DRG付費(fèi)改革國家試點(diǎn)城市，在17家試點(diǎn)醫(yī)院啟動(dòng)了從“按項(xiàng)目付費(fèi)”向“按病種分組打包付費(fèi)為主”的支付方式改革，計(jì)劃用三年時(shí)間完成試點(diǎn)。2021年起將正式按DRG付費(fèi)。

　　基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)也是2019年島城新承接的一項(xiàng)國家級(jí)試點(diǎn)任務(wù)，以試點(diǎn)為契機(jī)，市醫(yī)保局引入第三方協(xié)助開展監(jiān)管執(zhí)法和經(jīng)辦管理，健全部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，出臺(tái)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，建立社會(huì)監(jiān)督制度，定期開展專項(xiàng)整治，積極構(gòu)建全過程、全鏈條、全要素監(jiān)管模式。

最大限度為患者減負(fù)

　　為應(yīng)對(duì)疫情，市醫(yī)保局第一時(shí)間聯(lián)合有關(guān)部門出臺(tái)政策，對(duì)所有患者實(shí)行免費(fèi)救治，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)；向41家醫(yī)院預(yù)撥救治資金2.04億元，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治，目前醫(yī)保已結(jié)算3196人次。另外，實(shí)施“預(yù)付、緩繳、降費(fèi)”三項(xiàng)優(yōu)惠政策，減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)。向資金周轉(zhuǎn)困難的醫(yī)院、藥企、藥店預(yù)付醫(yī)保資金17個(gè)億；允許經(jīng)營困難的131家中小企業(yè)緩繳醫(yī)保費(fèi)1600多萬元；降低職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率，為各類單位減負(fù)39.1億元。

　　通過主動(dòng)篩查、進(jìn)村入戶、幫辦代辦，將全市低保、特困、建檔立卡貧困戶三類共113616名貧困人員一人不漏納入醫(yī)保，個(gè)人繳費(fèi)由財(cái)政全額補(bǔ)貼，落實(shí)貧困人員醫(yī)保待遇傾斜性政策，有效發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)保、醫(yī)療救助、扶貧特惠、重特大疾病再救助六重綜合保障的梯次減負(fù)和托底保障功能，全部納入醫(yī)?！耙徽臼健苯Y(jié)算，去年為貧困人員結(jié)算醫(yī)療費(fèi)8.49億元，人均報(bào)銷13361元，貧困人員個(gè)人自費(fèi)比例平均僅為3.2%,實(shí)現(xiàn)了貧困人員參保率、補(bǔ)貼率、政策落實(shí)率三個(gè)100%的目標(biāo)。

　　2020年新增艾滋病等3個(gè)門診大病病種；把67種降壓藥、43種降糖藥納入普通門診報(bào)銷50%，惠及全市高血壓、糖尿病患者55萬人。從2021年1月1日起，將診療戈謝病、龐貝氏病和法布雷病3種罕見病的特效藥品納入青島市全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)特藥保障范圍；依那西普注射液、鹽酸沙丙蝶呤片、注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）和鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液4種藥品，納入青島全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)特藥支付范圍，均不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額，實(shí)際待遇水平高于省標(biāo)準(zhǔn)……近年來，市醫(yī)保局充分發(fā)揮“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+補(bǔ)充醫(yī)保+醫(yī)療救助”多層體系保障作用，最大限度減輕患者醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)。截至2020年12月底，為近70萬住院患者報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)88億元，人均報(bào)銷1.26萬元；為65萬人次門診大病患者報(bào)銷41億元，保障了1894萬人次普通門診就醫(yī)；為6.64萬名大病患者報(bào)銷43.75億元，人均報(bào)銷6.59萬元，全部醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例達(dá)76%。對(duì)患有重大疾病的低保、特困、低收入家庭成員等7.3萬名困難群眾進(jìn)行醫(yī)療救助2億元，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例平均為7.2%。

開展個(gè)人商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)

　　2021年，市醫(yī)保局將進(jìn)一步完善多層保障體系，深化醫(yī)保改革，管好用好醫(yī)?；?，提高醫(yī)療保障待遇和服務(wù)水平。

　　在三個(gè)試點(diǎn)方面，推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）實(shí)際付費(fèi)，扎實(shí)推進(jìn)17家試點(diǎn)醫(yī)院的實(shí)際付費(fèi)工作；同時(shí)，發(fā)展完善居民長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，提高居民護(hù)理保險(xiǎn)待遇水平，拓展農(nóng)村居民長期護(hù)理保險(xiǎn)可及性，預(yù)計(jì)2021年4月落地實(shí)施。

　　特別值得一提的是，2021年，青島將開展個(gè)人商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)，積極發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的補(bǔ)充保障作用。據(jù)悉，該項(xiàng)工作已列為2021年度市辦實(shí)事初選項(xiàng)目之一。新的一年，市醫(yī)保局將遴選商保公司，研發(fā)普惠性補(bǔ)充保險(xiǎn)產(chǎn)品，預(yù)計(jì)4月份落地實(shí)施。

■延伸

積極推進(jìn)

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”

　　醫(yī)?；鹗菂⒈Ｈ说摹熬让X”，為了完成對(duì)全市近7000家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋的監(jiān)管任務(wù)，市醫(yī)保局采取了前所未有的“硬核”措施，強(qiáng)監(jiān)管、重處罰、嚴(yán)震懾。開展了漠視侵害群眾利益問題專項(xiàng)整治、打擊欺詐騙保綜合治理、扶貧領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)檢查、跨區(qū)域飛行檢查等多輪行動(dòng)，堅(jiān)決向各類欺詐騙保的行為“亮劍”。目前，已責(zé)令整改121家，解除協(xié)議24家，向公安等部門移交查處案件11起，公示曝光51起，扣撥追回醫(yī)?；?.19億元，對(duì)違法違規(guī)行為形成了強(qiáng)力震懾。

　　同時(shí)，推進(jìn)醫(yī)保信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，再造服務(wù)流程，改善服務(wù)體驗(yàn)，醫(yī)保服務(wù)渠道更多了，服務(wù)效率更高了。在線上，建設(shè)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”智慧大廳，醫(yī)保34項(xiàng)服務(wù)事項(xiàng)全部都能“網(wǎng)上辦”，辦理時(shí)限整體壓縮了72%，辦理材料精簡了82%。推廣醫(yī)保電子憑證，目前全市6000多家醫(yī)院藥店可以支持手機(jī)掃碼支付，全市276萬人已激活。異地業(yè)務(wù)推行“掌上辦”，市民到外地看病就醫(yī)在手機(jī)上辦理備案手續(xù)后，在外地的聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院直接就能聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷，目前青島市異地住院直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院達(dá)到345家，全省最多。2020年青島市民到外地住院1.77萬人次，聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算比例達(dá)63.6%。在線下，為滿足部分老年群體對(duì)傳統(tǒng)服務(wù)形式的需求，依托社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)保服務(wù)站，把醫(yī)保服務(wù)窗口從12個(gè)醫(yī)保大廳延伸到200多個(gè)社區(qū)，在家門口幫助參保人解決就醫(yī)報(bào)銷過程中面臨的“數(shù)字鴻溝”問題。

　　2021年，市醫(yī)保局將繼續(xù)深化服務(wù)流程再造，加強(qiáng)窗口基礎(chǔ)設(shè)施配置，建設(shè)省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化示范窗口。推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)向基層延伸，管好用好醫(yī)保工作站。大力推廣醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，進(jìn)一步提高激活率和使用率。根據(jù)國家、省醫(yī)保局規(guī)定的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)青島市醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)，積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”。