半島全媒體記者 張昌威

12月14日下午，記者從青島市政府新聞辦新聞發(fā)布會獲悉，為進(jìn)一步減輕困難人員和重特大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，市政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》（以下簡稱《實(shí)施意見》），將于明年1月1日起實(shí)施。

青島市醫(yī)療保障局副局長鄭娟介紹，明年1月1日起，職工大病保險(xiǎn)首次向特困、低保、返貧致貧人口等困難人員傾斜。職工和居民大病保險(xiǎn)起付線降至7500元和9000元；報(bào)銷比例分別提高至80%和70%；取消大病保險(xiǎn)最高支付限額。加大對因病致貧重病患者的救助力度，救助范圍擴(kuò)展到申請前一年的住院和門診慢特病個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用；起付標(biāo)準(zhǔn)降低至1.3萬元。擴(kuò)大了防止返貧監(jiān)測幫扶對象的救助范圍，將救助范圍擴(kuò)展至住院、門診慢特病、普通門診、長期費(fèi)用四項(xiàng)費(fèi)用。

鄭娟介紹，截至11月底，今年已累計(jì)救助7.76萬名困難人員，醫(yī)療救助支出2.22億元。

明年起，因病致貧重病患者可獲救助一年醫(yī)療費(fèi)用

困難群體包括6個類別8種情形。目前，青島市重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助對象共包括6類：特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、支出型貧困家庭成員、防止返貧監(jiān)測幫扶對象、返貧致貧人口。2023年起，青島市重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助對象仍然明確為6類，但個別類別和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生了變化。其中，特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員3類人員保持不變；防止返貧監(jiān)測幫扶對象、返貧致貧人口2類人員，是近年來鄉(xiāng)村振興部門新增的困難類別，本次繼續(xù)保留；原“支出型貧困家庭成員”類別，由“因病致貧重病患者”予以替代。另外，對于民政部門確定的“社會散居孤兒”“重點(diǎn)困境兒童”2類人員，考慮到他們沒有經(jīng)濟(jì)收入、沒有自我保障能力，只能依靠社會進(jìn)行保障，因此按照就高原則，參照特困人員執(zhí)行相關(guān)保險(xiǎn)和救助政策。

因病致貧重病患者認(rèn)定條件和救助標(biāo)準(zhǔn)有變化。2023年，原“支出型貧困家庭成員”被“因病致貧重病患者”替代后，其認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)也發(fā)生了相應(yīng)變化。二者都是針對因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者所作出的政策安排，通俗地說，就是在某一時期內(nèi)家庭成員因重特大疾病發(fā)生的費(fèi)用支出，導(dǎo)致家庭人均收入低于一定標(biāo)準(zhǔn)的，可以申請這一身份類別。二者保障初衷和救助方式相似，但救助標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生了變化。其中，原“支出型困難家庭成員”對其申請前6個月內(nèi)個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用予以救助，“因病致貧重病患者”將對其申請前12個月內(nèi)個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用予以救助，簡單說就是“因病致貧重病患者”原來只救助半年的醫(yī)療費(fèi)用，自明年起可以救助一年的醫(yī)療費(fèi)用。

困難群體身份的認(rèn)定，分別有各自的主管部門，各主管部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定認(rèn)定其身份。其中，特困人員（含社會散居孤兒、重點(diǎn)困境兒童）、低保對象、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者等4類人員6種類別，由民政部門負(fù)責(zé)認(rèn)定；防止返貧監(jiān)測幫扶對象、返貧致貧人口2類人員，由鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)認(rèn)定。相關(guān)部門對困難人員進(jìn)行身份認(rèn)定后，及時與醫(yī)保部門進(jìn)行信息共享，醫(yī)保部門在信息系統(tǒng)中對困難人員身份作出標(biāo)識，并按規(guī)定實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)和救助工作。簡單說，參保人要想申請醫(yī)療救助待遇，應(yīng)先由民政部門或鄉(xiāng)村振興部門確定其是否符合上述困難人員身份，醫(yī)保部門共享其信息并直接在結(jié)算系統(tǒng)中作出標(biāo)記，困難人員發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)，實(shí)行醫(yī)保報(bào)銷和醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。

社會醫(yī)療保險(xiǎn)解決近8成醫(yī)療費(fèi)用

按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，《實(shí)施意見》進(jìn)一步明確了醫(yī)療保險(xiǎn)的作用。

參保資助，發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能。為確保所有困難人員應(yīng)保盡保，保障其享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，根據(jù)困難程度，對救助對象參加居民醫(yī)保的個人繳費(fèi)部分給予分類資助。其中，特困人員（含社會散居孤兒、重點(diǎn)困境兒童）、低保對象給予全額資助（事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童作為社會上一類特殊群體，同樣參照執(zhí)行）；返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測幫扶對象給予50%資助。2022年共參保資助9.2萬余人，財(cái)政補(bǔ)貼4000余萬元。

政策傾斜，增強(qiáng)大病保險(xiǎn)減負(fù)作用。大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)保后，對個人負(fù)擔(dān)的大額醫(yī)療費(fèi)用予以再保障。《實(shí)施意見》首次將職工大病保險(xiǎn)與居民大病保險(xiǎn)一樣向特困人員、低保對象、返貧致貧人口三類困難人員予以政策傾斜，職工和居民大病保險(xiǎn)起付線減半，分別由1.5萬元和1.8萬元降低至7500元和9000元；報(bào)銷比例提高5個百分點(diǎn)，分別由75%和65%提高至80%和70%；取消大病保險(xiǎn)報(bào)銷限額（普通參保人報(bào)銷限額為60萬元）。

應(yīng)保盡保，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)主體保障作用?；踞t(yī)保、大病保險(xiǎn)梯次發(fā)揮保障作用，是為包括困難人員在內(nèi)的所有參保人減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)的主要方式。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至11月底，今年全市困難人員發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用共11.53億元，通過基本醫(yī)保報(bào)銷了65.8%，大病保險(xiǎn)報(bào)銷了13.8%?？傮w來看，社會醫(yī)療保險(xiǎn)解決了近80%的醫(yī)療費(fèi)用，剩余20%費(fèi)用納入醫(yī)療救助按規(guī)定予以救助。

困難人員經(jīng)醫(yī)療救助后，個人平均負(fù)擔(dān)僅4%左右

醫(yī)療救助在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)后發(fā)揮著重要的托底保障功能。對困難人員發(fā)生的住院、門診慢特病、普通門診統(tǒng)籌、長期護(hù)理等醫(yī)保報(bào)銷后個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，符合社會醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的，根據(jù)困難程度不同，分類分層予以救助。

醫(yī)療救助方式及標(biāo)準(zhǔn)。對于普通門診醫(yī)療費(fèi)以及失能人員的長期照護(hù)費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后的個人負(fù)擔(dān)部分，醫(yī)療救助資金再按80%-100%的比例分別給予最高 640元、5000元救助；對于住院和門診慢特病費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后的個人負(fù)擔(dān)部分，由醫(yī)療救助資金再按80%-100%的比例給予救助，每年度最高救助15萬元；經(jīng)三重制度保障后，低保對象、低保邊緣家庭成員、返貧致貧人口、監(jiān)測幫扶對象等4類人員，其住院和門診慢特病費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)超過一定額度的部分，按照70%比例給予再救助，年度再救助限額為2萬元。

擴(kuò)大防止返貧監(jiān)測幫扶對象保障范圍。防止返貧監(jiān)測幫扶對象是鄉(xiāng)村振興部門防范返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)開展針對性幫扶的一類農(nóng)村低收入人口。2022年起，首次將其納入青島市醫(yī)療救助范圍，享受住院和門診慢特病救助。普通門診和護(hù)理救助作為青島市特有的救助類型，本次將防止返貧監(jiān)測幫扶對象參照低保邊緣家庭成員標(biāo)準(zhǔn)一并納入救助范圍。

提高因病臨時困難群體的救助標(biāo)準(zhǔn)。對于因重特大疾病臨時導(dǎo)致生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的“因病致貧重病患者”，多年來，青島市不斷加強(qiáng)對這類困難群體的保障力度，2021年起，救助門檻（起付標(biāo)準(zhǔn)）從3萬元降至2萬元，救助限額由13萬元提高至15萬元。本次調(diào)整，進(jìn)一步下調(diào)起付標(biāo)準(zhǔn)，由2萬元降低至1.3萬元，救助可及性更高。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，特困、低保等困難群體經(jīng)醫(yī)療救助后，個人平均負(fù)擔(dān)僅4%左右，綜合救助限額達(dá)到17萬元以上。