?    城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)“四問(wèn)”

    國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)30日正式公布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》。為什么要開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作？大病保險(xiǎn)如何解決“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題？為什么由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦？記者就此采訪了國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛。

    一問(wèn)：為何出臺(tái)大病保險(xiǎn)

    記者：為什么此時(shí)出臺(tái)關(guān)于城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的文件？孫志剛：近年來(lái)，隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，全民醫(yī)保體系初步建立。截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過(guò)13億人，覆蓋率達(dá)到了95% 以上。但我們也看到，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍比較重。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊“短板”。同時(shí)，基本醫(yī)保基金存有不少結(jié)余，累計(jì)結(jié)余規(guī)模較大。

    因此，有必要設(shè)計(jì)專門針對(duì)大病的保險(xiǎn)制度 ，解決群眾的實(shí)際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可以進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。

    二問(wèn)：個(gè)人繳費(fèi)是否增加

    記者：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)要解決什么問(wèn)題？群眾個(gè)人是否會(huì)額外增加繳費(fèi)負(fù)擔(dān)？

    孫志剛：開(kāi)展大病保險(xiǎn)，對(duì)城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷，目的是要解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題，使絕大部分人不會(huì)再因?yàn)榧膊∠萑虢?jīng)濟(jì)困境。因此，大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金 、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

    在設(shè)計(jì)大病保險(xiǎn)的保障范圍和目標(biāo)時(shí)，我們參考了世界衛(wèi)生組織關(guān)于“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義，即在平均水平上，使個(gè)人不得不支出的醫(yī)療費(fèi)用低于家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)測(cè)算，各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入，可作為當(dāng)?shù)丶彝?zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)參保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，大病保險(xiǎn)對(duì)這部分人群個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保已經(jīng)報(bào)銷的基礎(chǔ)上再次給予報(bào)銷，要求實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%。這里的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)，但為避免浪費(fèi)和過(guò)度負(fù)擔(dān)，不是基本治療所必需的項(xiàng)目不列入報(bào)銷范圍。

    三問(wèn)：為何商業(yè)保險(xiǎn)承辦

    記者：為什么由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦？

    孫志剛：以往基本醫(yī)保經(jīng)辦通常有兩種形式，主要是行政事業(yè)單位直接經(jīng)辦，也有地方委托一些專業(yè)機(jī)構(gòu)提供部分環(huán)節(jié)的服務(wù)。新一輪醫(yī)改明確提出要探索“委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”。近幾年，不少地方(例如廣東湛江、江蘇太倉(cāng)、河南洛陽(yáng)等地)積極探索了政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合的創(chuàng)新形式。實(shí)踐證明，不僅這些地方的群眾享受到更高水平的大病報(bào)銷待遇，醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)質(zhì)量和水平有所提高，由于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)的管控更為嚴(yán)格，醫(yī)療服務(wù)行為也更趨合理 ，總體看放大了基本醫(yī)保的保障效用。

    在總結(jié)地方經(jīng)驗(yàn)和反復(fù)研究論證的基礎(chǔ)上，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)采取了政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的方式。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)主要有幾個(gè)優(yōu)勢(shì)：一是能充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)特點(diǎn)，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。二是可借助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，間接提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力 ，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。三是利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢(shì)和市場(chǎng)化運(yùn)行機(jī)制，有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。

    大病保險(xiǎn)的這種承辦方式，是在中國(guó)特色社會(huì)主義基本理論指導(dǎo)下，結(jié)合中國(guó)當(dāng)前國(guó)情，對(duì)公共服務(wù)管理和運(yùn)行模式所作的大膽探索與創(chuàng)新，國(guó)際上先例并不多。采用這種方式的基本想法是，在以保公平為基礎(chǔ)和目標(biāo)的前提下，更好地發(fā)揮市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)在提升效率和優(yōu)化資源配置方面的作用。

    四問(wèn)：如何實(shí)施有效監(jiān)管

    記者：對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)有哪些明確要求？如何實(shí)施有效監(jiān)管？

    孫志剛：為保障大病保險(xiǎn)工作順利開(kāi)展，確保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)的大病保險(xiǎn)保障 ，《意見(jiàn)》對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的要求具體包括三個(gè)方面：一是制定了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的基本準(zhǔn)入條件。二是規(guī)范大病保險(xiǎn)招標(biāo)投標(biāo)與合同管理 。三是要求商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平。

    針對(duì)大病保險(xiǎn)的監(jiān)管工作，一是要加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管。保險(xiǎn)監(jiān)管部門要從行業(yè)監(jiān)管的角度 ，做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管等行業(yè)監(jiān)管。二是注重部門協(xié)同。相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，配合協(xié)同，加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。三是加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會(huì)公開(kāi) ，接受社會(huì)監(jiān)督。四是強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用管控。相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)通過(guò)多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用，并保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。